97パーセント：イラクとアフガニスタンの陸軍医師はいかにして戦史上最高の生存率を達成したか

97パーセント。イラクとアフガニスタンで医療処置を受けた負傷兵の100人中97人が生還した。これは戦争史上最高の生存率である。この生存率は、負傷部位に直接装着する止血帯、移動式血液バンク、ダメージコントロール手術、そして生と死の距離を数分で測る避難システムによって築かれた。

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地球上で最高の外傷システムは戦場で構築された

2001年から2021年の間に、陸軍の医師、外科医、衛生兵、看護師は、歴史上どの軍事医療システムも達成できなかったことを成し遂げた。それは、医療施設に搬送された負傷者の97%という生存率である。

この数字は、しばらくの間、それ自体で存在感を示すに値する。97パーセント。

第二次世界大戦における負傷兵の生存率は69.3%だった。朝鮮戦争では75.4%。ベトナム戦争では76.4%。これらの数字はそれぞれ、それ以前のすべての戦争の革新に基づいて築かれた、その時代の最高の成果を表していた。ペニシリン。輸血。MASH部隊。ヘリコプターによる医療搬送。「ゴールデンアワー」。

イラクとアフガニスタンは、過去60年間に築き上げられたすべてを、誰もが不可能だと思っていたほど押し進めた。致死率は歴史的な低水準にまで低下した。最も重傷を負った負傷者（以前の紛争では死刑宣告を受けていたような重症度スコアの負傷兵）の生存率は、戦争の期間中に一桁台から約40%にまで増加した。3つの主要な介入（止血帯、輸血、60分以内の病院前搬送）は、総死亡率減少の44%と関連していた。

これは、1862年のアンティータムのジョナサン・レターマンから始まった物語の最終章（これまでのところ）を陸軍医療隊がどのように書き上げたかを示すものである。そして、これはシステム、科学、そして炎の中で両方を操作した並外れた人々についての物語である。

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負傷がすべてを変えた

イラクとアフガニスタンは、以前の紛争では大規模に発生しなかった負傷パターンをもたらした。即席爆発装置（IED）である。

IEDは両戦争の象徴的な兵器となった。車両の下、道路脇、出入り口、そして足元で爆発した。爆風は体の上方へ伝わり、脚を粉砕し、骨盤を破壊し、中空臓器を圧潰し、外からは見えない内出血を引き起こした。イラクの自由作戦および不朽の自由作戦中に死亡した兵士の26パーセントが骨盤骨折を負っていた。外傷性切断（しばしば両側性で、しばしば腹部および生殖器損傷を伴う）は、特徴的な負傷の種類となった。

IEDによる下肢外傷性切断を引き起こすエネルギーは、身体の上方へと移動し、骨の破壊、臓器の破裂、血管損傷、出血といった連鎖的な損傷を引き起こす。IEDによって両脚を失った兵士は、単なる両足切断者ではなかった。彼は、筋骨格系、血管系、泌尿生殖器系、腹部系に同時損傷を負った多発外傷患者だった。彼を治療するには、手術だけでなく、負傷の地点から避難経路のあらゆる段階まで続く、かつてない速さと複雑さの協調的な介入が必要だった。

銃弾や榴弾による負傷のために設計された医療システムは、爆傷という根本的に異なる病態にリアルタイムで適応しなければならなかった。それは適応した。そしてそうすることによって、外傷医療を数十年も進歩させた。

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TCCC：負傷地点でのルール改訂

イラク・アフガニスタン戦争で最も重要な医療革新は、薬剤や医療機器ではなかった。それは「戦術的戦闘救護（Tactical Combat Casualty Care：TCCC）」という教義だった。

TCCCは1990年代初頭に海軍特殊戦研究プロジェクトとして始まった。この研究は、すべての戦闘死の約90%が、負傷者が医療施設に到着する前に発生するという厳しい事実によって推進された。問題は病院での治療ではなかった。病院での治療は素晴らしかった。問題は、負傷してから外科医の元に到着するまでの数分間に何が起こったか、あるいは起こらなかったか、だった。

TCCC以前は、戦場での応急処置の標準的なアプローチは、民間プロトコルに従っていた。気道、呼吸、循環（ABC）である。この順番は民間の救急救命室では理にかなっていた。しかし、最大の死因が四肢の傷からの出血であり、負傷者を治療する衛生兵が銃撃を受けている戦場では、それは意味をなさなかった。

TCCCは順序を書き換えた。新しいプロトコルは、大量出血、気道、呼吸、循環、低体温症の頭文字をとったMARCHの覚え方に基づいていた。まず出血を止める。他のすべては二番目。そして、銃撃下で、3つの異なるフェーズで行う。銃撃下のケア（CUF）、戦術野外ケア（TFC）、戦術避難ケア（TACEVAC）である。

TCCCの巧妙さは、すべての戦闘経験者がすでに知っていたことを認めたことにある。戦場医療は、野外で行われる民間医療ではない。それは、人々があなたを殺そうとしている中で行われる医療なのだ。プロトコルはその現実のために設計された。銃撃下のケアでは、生命を脅かす出血を止めることだけが許可される医療介入である。反撃する。隠れる。止血帯を装着する。他のすべては、隠れた後まで待つ。

これは革命的だった。そして、止血帯を事実上禁止していた何十年にもわたる医学的正統性を克服する必要があった。

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止血帯が再び脚光を浴びる

20世紀の大半の間、軍事医療機関は止血帯を軽蔑に近い疑いの目で見なしていた。民間の外傷学の教義では、止血帯は益よりも害をもたらし、四肢の喪失、神経損傷、そしてその利点を上回る合併症につながるとされていた。広く流通していたある医学的意見では、止血帯を「時には命を救う悪魔の道具」と呼んでいた。

ベトナム戦争のデータは異なる話を伝えていた。負傷データと弾薬効果チームのデータベースは、圧迫可能な四肢の傷からの失血が、戦場で防ぎ得た死亡の半数以上を占めていることを示した。兵士たちは、適切に装着された止血帯で止めることができたはずの傷からの出血で死んでいた。しかし、止血帯は廃れてしまい、銃撃下で負傷者を治療したことのない医療当局によって、最後の手段という位置づけに追いやられていた。

TCCCは止血帯を復活させた。最後の手段としてではなく、最初の介入として。イラクとアフガニスタンでは、すべての兵士が装備に戦闘用止血帯（CAT）を携行していた。彼らは負傷後数秒以内に自分自身または仲間につけるように訓練されていた。教義は明確だった。止血帯を高くきつく、銃撃下では制服の上に直接装着し、その後、遮蔽物の後ろで再評価し、再配置する。

その結果は明白だった。2009年に『Annals of Surgery』誌に発表された画期的な研究では、主要な四肢の外傷での出血を止めるための緊急止血帯の使用が生存と関連していることが判明した。四肢の負傷を負った負傷者で止血帯が装着された割合が10パーセント増加するごとに、戦死および負傷死の両方の確率が低下した。止血帯（火薬よりも古い古代の装置）は、21世紀の戦闘からの証拠によって復権した。

戦争が終わる頃には、止血帯はもはや物議を醸すものではなかった。それは標準的なものとなった。民間の救急医療は軍の先例に倣った。現在、止血帯は法執行機関によって携帯され、AEDと共に公共施設に設置され、民間の応急処置訓練にも含まれている。「ストップ・ザ・ブリード」キャンペーン（市民に止血帯の装着を教えるもの）は、イラクとアフガニスタンの陸軍衛生兵が、負傷地点で出血を止めることが命を救うことを証明したからこそ存在している。

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ウォーキング・ブラッド・バンク：隣の兵士がサプライチェーンになるとき

イラクとアフガニスタンの前方外科チームは、標準的な軍の血液供給チェーンが常に届くとは限らない環境で活動していた。赤血球と新鮮凍結血漿は利用可能だった。血小板はしばしば入手できなかった。そして、大量負傷が発生した場合、利用可能な血液製剤でさえ、再供給されるよりも早く枯渇した。

その解決策は、輸血そのものと同じくらい古く、21世紀の戦争に合わせて更新されたものだった。それがウォーキング・ブラッド・バンクである。

配備に先立ち、兵士やその他の軍人は、潜在的な血液提供者としてスクリーニングされた。血液型が記録された。抗体価が検査された。前方外科チームが保存血液の在庫を使い果たしたとき、ウォーキング・ブラッド・バンクが活性化された。事前スクリーニング済みの提供者が外科施設に集まった。彼らの血液は採取され、迅速に検査され、手術台の負傷兵に直接輸血された。

ドナーから患者へ、20分で。

この実践を検証した研究は、戦争から直接生まれた。2005年から2010年にかけてアフガニスタンの6つの前方外科チームを対象とした研究では、新鮮全血の使用は、血小板なしの標準的な成分輸血と比較して、独立して生存率の改善と関連していることが判明した。新鮮全血を受けた患者は、より高い重症度スコアを持っており、より重傷を負っていたにもかかわらず、より高い生存率を示した。

ウォーキング・ブラッド・バンクは、いかなる兵站システムも解決できなかった問題を解決した。最も近い血液バンクから何マイルも離れた過酷な環境で活動する外科チームに、備蓄品をすべて使い果たした大量負傷事態の際に、どのように血液製剤を提供するかという問題だ。その答えは、兵士たち自身だった。負傷者を出した同じ部隊が、彼らを救う血液も生産したのだ。

この慣行から新たなベンチマークが生まれた。致命的となる可能性のある負傷から36分以内に最初の輸血を行うと、生存率が4倍に向上するというものだ。最初の手術ではない。最初の輸血である。この統計は、次の戦争における陸軍の戦闘医療兵站に対する考え方を再構築している。

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ダメージコントロール手術：致命的な損傷を修正し、残りは後回し

イラクとアフガニスタンで命を救った外科的哲学は、「すべてを修復する」ことではなかった。それは「致命的な損傷を今すぐ修復し、残りは後回しにする」ことだった。

ダメージコントロール手術（DCS）は、1990年代に民間の外傷学のために開発され、戦争中に軍事利用のために応用された。この概念は、最も重傷を負った患者（複数の部位から出血し、低体温症、アシドーシス、凝固異常を起こしている患者）が、長時間の確定的な外科手術に耐えられないという現実に対する直接的な対応だった。一度の手術ですべてを修復しようとすると、彼らを死に至らしめた。

DCSはアプローチを逆転させた。最初の手術では、直ちに生命を脅かす損傷のみに対処した。出血を止め、腸損傷からの汚染を制御し、腹部をパッキングし、一時的に閉鎖する。その後、患者は蘇生のため集中治療環境に移された。温め、血液製剤を補充し、凝固障害とアシドーシスを是正する。患者が生理学的に安定した後（数時間後または数日後）、確定的な修復のために手術室に戻された。

この「略式開腹術」アプローチは、外科文化の根本的な転換を必要とした。外科医は、意図的に仕事を未完了のまま手術室を去るよう訓練された。外科研修のすべての本能は、「今すぐ修復しろ」と告げる。DCSは、「今すぐ修復しようとすれば、患者は手術台で死ぬ。止めろ。安定させろ。後で戻ってこい」と告げる。

DCSと組み合わせたダメージコントロール蘇生（DCR）は、この概念をさらに拡大した。DCRは、早期かつ積極的な血液製剤の使用（ウォーキング・ブラッド・バンクからの全血を含む）、結晶液の使用の制限、凝固促進のための許容低血圧、および低体温症の積極的な予防に焦点を当てた。DCRとDCSの組み合わせ（手術中に蘇生し、完了する前に安定させる）は、最も重傷を負った負傷者の標準治療となった。

イラクとアフガニスタンの前方外科チームは、テント、改造された建物、コンテナ型手術室でダメージコントロール手術を実施した。チームは小規模だった。外科医4名、看護師3名、麻酔看護師2名、管理士官1名、分遣隊軍曹1名、実習看護師3名、外科技術者3名、衛生兵3名。計20名である。彼らの装備はトレーラー付きの6台のハンビーに積まれていた。到着後60分以内に機能的な手術室が稼働した。

これらのチームは、以前の戦争では救えなかった負傷者を手術した。腹部損傷を伴う両側切断者。大量出血を伴う貫通性胸部損傷。爆傷と外傷性脳損傷を併発した熱傷。ダメージコントロールのアプローチは、これらの患者にチャンスを与えた。保証ではない。チャンスだ。そして、十分な数の患者が生き残り、97パーセントという数字が維持された。

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役割システム：レターマンの建築、完璧に

イラクとアフガニスタンにおける医療後送チェーンは、1862年にジョナサン・レターマンが考案した階層型システムの最も洗練されたバージョンであった。これはNATO標準化フレームワークの下で「役割」によって指定され、運用された。

役割1：負傷地点でのケア。戦闘衛生兵。TCCCプロトコル。止血帯。止血ドレッシング。気道管理。これが重要な最初の連結点だった。役割1で何が起こるかによって、負傷者が次のレベルに到達できるかどうかが決まった。

役割2：前方外科能力。前方外科チームまたは前方蘇生ケア施設。ダメージコントロール手術。移動式血液バンクの起動。搬送のための安定化。ここでは略式手術が行われ、外科医は死亡を止め、確定的なケアのために患者を準備した。

役割3：戦闘支援病院。完全な外科能力。複数の手術室。集中治療室。CTスキャナー。バグラム、バラー、カンダハルにある役割3病院は、急増する患者に対応するため24時間体制で稼働するフルサービスの外傷センターであり、民間のどの施設もひっ迫させるほどの負傷者数を扱っていた。

役割4：戦闘地域外での確定的なケア。ドイツのランシュトゥール地域医療センターは、両戦争における主要な役割4施設であった。負傷兵は役割3で安定化され、高度な手術と回復のためにランシュトゥールに空輸され、その後、ウォルターリード陸軍医療センター（後のウォルターリード国立軍事医療センター）または米国内の他の施設に搬送され、長期リハビリテーションを受けた。

ヘルマンド州でIEDによって負傷した兵士は、60秒以内に仲間から止血帯を装着され、数分以内に戦闘衛生兵による治療を受け、ゴールデンアワー以内に医療搬送ヘリコプターに乗ることができた。ダメージコントロール手術のために前方外科チームに到着し、安定化されてバグラムまたはカンダハルに空輸され、役割3で確定的な手術を受け、24～48時間以内にランシュトゥールに到着し、1週間以内にウォルターリードに到着することができた。

アフガニスタンの未舗装道路から、世界で最も先進的な軍事病院まで7日間。それが97パーセントという生存率を生み出したシステムである。

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統合外傷システム：戦いながら学ぶ

あまり認識されておらず、最も重要な戦争の革新の1つは、統合外傷システム（JTS）であった。これは、すべての負傷者からのデータを収集し、結果を分析し、問題を特定し、戦争がまだ続いている間に解決策をシステムに押し戻すリアルタイムのパフォーマンス改善メカニズムであった。

JTSは統合戦域外傷登録を運営していた。これは、すべての負傷した兵士を、負傷地点からすべてのケアレベル、最終的な結果まで追跡するデータベースである。毎週のパフォーマンス改善電話会議は、アフガニスタンの戦闘衛生兵からランシュトゥールの外科医、米国内の軍事医療センターの研究者まで、チェーン全体の医療従事者をつなぎ、症例をレビューし、傾向を特定し、治療プロトコルを更新した。

特定の負傷パターンを持つ負傷者がより高い死亡率で死亡しているというデータが示されたとき、システムは対応した。新しい止血帯が導入された。止血ドレッシングが改善された。血液凝固を阻害する薬物であるトラネキサム酸（TXA）は、出血による死亡率を低下させるという証拠が示された後、TCCCガイドラインに追加された。死亡者の26%が骨盤骨折を負っていたことがデータで明らかになった後、骨盤拘束具が導入された。

このフィードバックループ（データを収集し、結果を分析し、診療方法を変更し、結果を測定し、繰り返す）は、両戦争を通じて継続的に運用された。これが、生存率が静止したままでいるのではなく、紛争の過程で向上した理由である。システムは学んだ。リアルタイムで。銃撃下で。

以来、民間の外傷コミュニティも同じモデルを採用している。米国外科医会の外傷品質改善プログラムは、JTSが戦闘で実証した原則に基づいて構築されている。

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数字の裏にいる人々

97パーセントという生存率は、システムレベルの統計である。これは、バディエイドから役割4まで、前例のない効率で機能するケアチェーン全体のパフォーマンスを表している。しかし、システムが命を救うわけではない。人が救うのだ。

IEDの殺傷地帯を駆け抜け、三肢切断の兵士にたどり着き、小火器による銃撃を受けながら2分以内に3つの止血帯を装着した戦闘衛生兵。

夜のサンギンで、熱い着陸地帯にブラックホークを操縦し、90秒で4人の負傷者を乗せ、12分後に前方外科チームに届けた医療搬送パイロット。

テントでダメージコントロール腹腔切開術を行い、腹部をパッキングし、別の負傷者がすでに準備されている次の手術台に移った前方外科チームの外科医。

バグラムの役割3の看護師は、大量負傷が発生した際に20床のICUを管理し、負傷者の数が機械の数よりも多いため、患者間で人工呼吸器の時間を調整した。

ウォーキング・ブラッド・バンクのドナーは、大量負傷のサイレンで起こされた後、午前3時に腕まくりをして1パイントの血液を提供し、自分の血液が50ヤード離れた手術台で誰かの命を救っていることを知りながら、二段ベッドに戻った。

これらの人々が、97パーセントを築き上げたのだ。

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日々市民を救う遺産

イラクとアフガニスタンの革新は戦場にとどまらなかった。それは祖国に持ち帰られた。

止血帯は現在、民間の応急処置の標準となっている。「ストップ・ザ・ブリード」キャンペーンは、数百万人のアメリカ人に止血帯の装着と傷の詰め込み方を訓練している。戦闘衛生兵のために開発された止血技術は、現在、学校の先生、警察官、傍観者に教えられている。

ダメージコントロール手術とダメージコントロール蘇生は、現在、民間のレベルI外傷センターにおける標準治療となっています。カンダーで両側切断患者を救ったのと同じ簡略化された外科的アプローチが、シカゴの自動車事故の犠牲者、ボルチモアの銃創患者、そしてあらゆる場所の多数の死傷者を救っています。

イラクとアフガニスタンでの軍事医療によって、民間診療で数十年間使用されなかった全血輸血が復活し、生存率の向上を示す軍事証拠に基づいて、民間の外傷センターに再導入されています。

ジョイント・トラウマ・システム・モデル。継続的なデータ収集、パフォーマンス向上、迅速なプロトコル更新。は、全国の民間の外傷品質プログラムで採用されています。

ベトナムで実証され、イラクとアフガニスタンで完成されたゴールデンアワーは、国内のあらゆる民間ヘリコプターEMSプログラムの基本原則であり続けています。

TCCC自体は、「戦術的緊急救急医療（TECC）」として民間法執行機関およびEMS向けに改変され、戦闘で実証された病院前プロトコルを、銃乱射事件への対応、多数の死傷者イベント、高脅威の民間環境にもたらしています。

イラクとアフガニスタンでの戦争は多くの意味を持つものでした。論争の的。費用のかかるもの。疲弊させるもの。未解決のもの。しかし、これらの戦争の中で機能した軍事医療システムは、武力紛争の歴史上最高の生存率を生み出し、現在、毎日民間の命を救っている革新を生み出しました。それが陸軍医療部隊の遺産です。獲得した領土や倒された政府で測られるものではありません。最も重要な1つの数字で測られるものです。

97パーセント。

そのすべてが帰還した兵士たちです。